3 điểm pháp lý phòng khám nha khoa cần rà soát ngay: Bệnh án, phiếu đồng thuận và bệnh án điện tử

1. Bệnh án ngoại trú: Phòng khám đã lưu trữ đúng thời hạn và đầy đủ thông tin chưa?

Thông tư 33/2025/TT-BYT của Bộ Y tế, có hiệu lực từ ngày 01/07/2025, quy định thời hạn lưu trữ hồ sơ, tài liệu ngành y tế. Theo phụ lục của Thông tư, hồ sơ bệnh án ngoại trú thông thường thuộc nhóm có thời hạn lưu trữ 10 năm. Quy định về thời hạn lưu trữ áp dụng đối với tài liệu giấy, tài liệu trên vật mang tin và tài liệu điện tử.

Đây là căn cứ quan trọng để phòng khám nha khoa rà soát lại quy trình lập, quản lý và lưu trữ bệnh án của người bệnh.

Bác sĩ nha khoa cần kiểm tra những gì?

Thứ nhất, hồ sơ có được lập và cập nhật đầy đủ không?

Tùy theo loại hình khám chữa bệnh và nội dung điều trị, hồ sơ cần thể hiện các thông tin phù hợp với quy định chuyên môn, chẳng hạn:
- Thông tin nhận diện người bệnh.
- Lý do đến khám, bệnh sử và tiền sử liên quan.
- Kết quả thăm khám, chẩn đoán và kế hoạch điều trị.
- Các chỉ định chuyên môn, diễn biến điều trị và kết quả thực hiện.
- Thông tin về người hành nghề thực hiện, xác nhận hồ sơ theo quy định.

Đối với nha khoa, hồ sơ nên phản ánh rõ tình trạng răng miệng ban đầu, răng hoặc vùng điều trị, chẩn đoán, phương án đã trao đổi với người bệnh và nội dung điều trị thực tế.

Ví dụ, với một ca điều trị Nội Nha, hồ sơ nên thể hiện được răng điều trị, chẩn đoán, các bước điều trị đã thực hiện và tình trạng người bệnh sau can thiệp theo yêu cầu chuyên môn áp dụng. Với một ca phục hình, hồ sơ cần giúp truy xuất được kế hoạch điều trị, tình trạng ban đầu và các bước thực hiện có liên quan.

Thứ hai, phòng khám có thể tìm lại hồ sơ cũ khi cần không?

Việc lưu trữ không chỉ dừng lại ở việc giữ giấy tờ trong tủ hoặc dữ liệu trên máy tính. Hồ sơ cần được quản lý có hệ thống, bảo đảm khả năng tìm kiếm, truy xuất và bảo mật thông tin người bệnh.

Phòng khám nên phân công người phụ trách lưu trữ, quy định cách đặt mã hồ sơ, kiểm soát quyền truy cập và xây dựng phương án sao lưu đối với dữ liệu điện tử.

Thứ ba, thời hạn lưu trữ có được xác định theo đúng loại hồ sơ không?

Không nên áp dụng một thời hạn duy nhất cho tất cả hồ sơ y tế. Thông tư 33/2025/TT-BYT quy định các thời hạn khác nhau tùy nhóm hồ sơ. Phòng khám cần đối chiếu đúng loại hồ sơ của mình với phụ lục văn bản trước khi xây dựng quy trình lưu trữ hoặc xử lý hồ sơ hết hạn.

Điều quan trọng là không tự ý xóa hồ sơ chỉ vì đã lâu không có người bệnh quay lại.

2. Phiếu đồng thuận điều trị: Người bệnh đã được giải thích và xác nhận đúng cách chưa?

Trong nha khoa, nhiều thủ thuật có tính chất can thiệp trực tiếp vào mô răng, mô nha chu hoặc các cấu trúc liên quan. Một số điều trị có thể đi kèm nguy cơ biến chứng, nhu cầu theo dõi hoặc khả năng phải thay đổi kế hoạch điều trị.

Vì vậy, trao đổi rõ ràng với người bệnh và ghi nhận sự đồng thuận là một phần quan trọng của quy trình điều trị an toàn.

Phiếu đồng thuận không nên chỉ là một chữ ký

Một phiếu đồng thuận có giá trị thực tiễn cần phù hợp với thủ thuật và tình trạng cụ thể của người bệnh. Tùy trường hợp, nội dung cần thể hiện những vấn đề như:
- Tình trạng bệnh lý và mục tiêu điều trị.
- Phương án được đề xuất, lợi ích dự kiến và các nguy cơ đáng lưu ý.
- Những lựa chọn thay thế phù hợp, nếu có.
- Các lưu ý sau điều trị và khả năng phát sinh can thiệp bổ sung.
- Xác nhận của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp trong trường hợp pháp luật quy định.
- Thông tin về người giải thích và việc xác nhận theo quy định áp dụng.

Trong thực hành nha khoa, các trường hợp như nhổ răng khôn, phẫu thuật nha chu, cấy ghép implant hoặc các thủ thuật xâm lấn khác cần được xây dựng quy trình giải thích và ghi nhận đồng thuận phù hợp với mức độ can thiệp, yêu cầu chuyên môn và quy định hiện hành.

Không nên mặc định rằng một mẫu đồng thuận chung có thể thay thế hoàn toàn việc giải thích cụ thể cho mọi thủ thuật.

Có bắt buộc phải đồng ý bằng văn bản trong mọi trường hợp không?

Bác sĩ cần phân biệt giữa yêu cầu đồng thuận nói chung và những trường hợp pháp luật yêu cầu phải có văn bản. Hình thức xác nhận phải được xác định theo loại thủ thuật, đối tượng người bệnh và quy định pháp luật áp dụng.

Đặc biệt, cần đối chiếu Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 và các văn bản hướng dẫn, xử phạt đang có hiệu lực; không nên suy rộng yêu cầu dành cho một nhóm thủ thuật thành quy định bắt buộc giống nhau đối với mọi dịch vụ nha khoa.

Nghị định 90/2026/NĐ-CP là văn bản quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, được ban hành ngày 30/03/2026 và có hiệu lực từ ngày 15/05/2026. Khi đánh giá một hành vi cụ thể, phòng khám cần xác định đúng điều, khoản, hành vi vi phạm và biện pháp xử lý tương ứng trong Nghị định, thay vì chỉ dựa trên thông tin tóm tắt về mức phạt.

Phòng khám nên tự kiểm tra thế nào?

Hãy chọn ngẫu nhiên một vài hồ sơ điều trị gần đây và đối chiếu:
1. Có ghi nhận việc tư vấn trước thủ thuật hay không?
2. Nội dung đồng thuận có phù hợp với thủ thuật thực tế không?
3. Có ghi nhận đúng người xác nhận và thời điểm xác nhận không?
4. Nếu kế hoạch điều trị thay đổi, hồ sơ có thể hiện việc trao đổi và thống nhất bổ sung khi cần thiết không?
5. Nhân viên có biết tìm đúng mẫu biểu áp dụng cho từng nhóm thủ thuật không?

Mục tiêu không phải là thu thập càng nhiều chữ ký càng tốt, mà là bảo đảm người bệnh được cung cấp thông tin phù hợp và hồ sơ phản ánh trung thực quá trình ra quyết định điều trị.

3. Bệnh án điện tử: Phòng khám đã chuẩn bị cho mốc 31/12/2026 chưa?

Theo Thông tư 13/2025/TT-BYT của Bộ Y tế, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc nhóm có người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú, ngoài nhóm bệnh viện có mốc triển khai riêng, phải hoàn thành triển khai hồ sơ bệnh án điện tử chậm nhất vào ngày 31/12/2026.

Thông tư có hiệu lực từ ngày 21/07/2025. Đây là mốc mà các cơ sở thuộc phạm vi điều chỉnh cần đưa vào kế hoạch chuẩn bị của mình.

Đối với phòng khám nha khoa, vấn đề không đơn thuần là chuyển từ giấy sang máy tính. Cần xác định hệ thống được lựa chọn có đáp ứng các yêu cầu áp dụng đối với hồ sơ bệnh án điện tử hay không.

Dùng phần mềm quản lý phòng khám đã đồng nghĩa với có bệnh án điện tử hợp lệ chưa?

Không nên mặc định như vậy.

Phần mềm đặt lịch, quản lý khách hàng, lưu hình ảnh X-quang hoặc theo dõi doanh thu có thể hỗ trợ vận hành, nhưng không tự động đồng nghĩa với việc phòng khám đã triển khai hồ sơ bệnh án điện tử đáp ứng quy định.

Theo Thông tư 13/2025/TT-BYT, hồ sơ bệnh án điện tử cần có đầy đủ thông tin theo quy định đối với hồ sơ bệnh án, đồng thời đáp ứng các yêu cầu liên quan đến ký, xác nhận điện tử, lưu trữ và quản lý dữ liệu.

Ba việc phòng khám nên bắt đầu ngay

1. Rà soát quy trình lập bệnh án hiện tại

Xác định những thông tin đang được ghi trên giấy, những thông tin đang lưu trên phần mềm và những nội dung còn thiếu hoặc chưa thể truy xuất đầy đủ.

2. Đánh giá giải pháp công nghệ

Khi lựa chọn hoặc nâng cấp phần mềm, cần xem xét khả năng lập và cập nhật bệnh án, xác nhận điện tử phù hợp, phân quyền người dùng, truy xuất hồ sơ, sao lưu dữ liệu và bảo vệ thông tin người bệnh.

Phòng khám cũng nên làm rõ trách nhiệm hỗ trợ, bàn giao dữ liệu và phương án xử lý khi thay đổi nhà cung cấp phần mềm.

3. Xây dựng lộ trình chuyển đổi

Không nên chờ đến cuối năm 2026 mới bắt đầu. Phòng khám cần xác định người phụ trách, ngân sách, thời gian đào tạo nhân viên và kế hoạch kiểm thử hệ thống trước khi đưa vào sử dụng chính thức.

Đồng thời, cần kiểm tra xem cơ sở có thuộc đúng nhóm đối tượng và lộ trình quy định tại Thông tư 13/2025/TT-BYT hay không, thay vì chỉ căn cứ vào tên gọi hoặc quy mô phòng khám.

Bảng kiểm 5 phút dành cho bác sĩ chủ phòng khám

Nếu phát hiện một mục chưa đạt, nên ghi nhận thành đầu việc cụ thể, giao người phụ trách và đặt thời hạn hoàn thành. Cách làm này thực tế hơn việc chỉ tải các mẫu biểu về lưu trữ mà chưa đưa vào quy trình vận hành.

Kết luận

Ba nội dung cần ưu tiên rà soát tại phòng khám nha khoa là hồ sơ bệnh án, sự đồng thuận của người bệnh và kế hoạch triển khai bệnh án điện tử.

Đây không chỉ là những vấn đề liên quan đến tuân thủ pháp luật, mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng theo dõi điều trị, tính liên tục của hồ sơ chuyên môn và chất lượng quản lý phòng khám.

Bác sĩ chủ phòng khám nên chủ động kiểm tra định kỳ, cập nhật văn bản còn hiệu lực và chuẩn hóa quy trình theo đúng phạm vi hoạt động của cơ sở. Khi cần xác định mức phạt hoặc nghĩa vụ pháp lý cụ thể, hãy đối chiếu nguyên văn văn bản hiện hành và tình tiết của từng trường hợp.

Lưu ý: Bài viết cung cấp thông tin tham khảo về tuân thủ pháp lý, không thay thế ý kiến tư vấn pháp luật cho một vụ việc cụ thể.

Nguồn pháp lý tham khảo

- Thông tư 33/2025/TT-BYT – Thời hạn lưu trữ hồ sơ, tài liệu ngành y tế. Văn Bản Chính Phủ: https://vanban.chinhphu.vn/?classid=1&docid=214427&orggroupid=4&pageid=27160&utm_source=chatgpt.com
- Thông tư 13/2025/TT-BYT – Triển khai hồ sơ bệnh án điện tử. THƯ VIỆN PHÁP LUẬT: https://thuvienphapluat.vn/van-ban/the-thao-y-te/thong-tu-13-2025-tt-byt-huong-dan-trien-khai-ho-so-benh-an-dien-tu-660113.aspx?utm_source=chatgpt.com
- Nghị định 90/2026/NĐ-CP – Xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế. Văn Bản Chính Phủ: https://vanban.chinhphu.vn/?classid=0&docid=217386&pageid=27160&utm_source=chatgpt.com
- Cổng văn bản Chính phủ – tra cứu thêm Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 và các văn bản hướng dẫn liên quan.: https://vanban.chinhphu.vn/?utm_source=chatgpt.com

Nha Khoa Mall tự hào là đơn vị tiên phong và đáng tin cậy trong lĩnh vực cung cấp vật liệu nha khoa và thiết bị nha khoa tại Việt Nam. Với sự tận tâm, chuyên nghiệp và không ngừng cải tiến, chúng tôi cam kết mang đến những sản phẩm và dịch vụ tốt nhất, góp phần nâng cao chất lượng điều trị nha khoa tại Việt Nam. Trân trọng!
NHA KHOA MALL - SIÊU THỊ VẬT LIỆU NHA KHOA ONLINE
Địa chỉ: 167/14A Sư Vạn Hạnh, Phường 2, Quận 10, TP. HCM
Website: https://nhakhoamall.com/
Fanpage: https://www.facebook.com/nhakhoamall